Л.Б.Лабезник, профессор
... На меня с раздражением смотрела элегантно одетая женщина лет сорока пяти. Ее муж, потупив взгляд, вертел в руках ключи от машины.
- Как же так получилось? - возмущалась она. - Моя мама была абсолютно здорова! Мы положили ее только для обследования. Возвращаемся через две недели, а тут... Лечащий врач говорит, что состояние тяжелое. Утверждает, что есть сердечная недостаточность, был инфаркт, и другие болезни сердца пожилого человека. Да у нее ничего этого не было! Никогда ни на что не жаловалась, вела хозяйство, занималась внуками.
История болезни сердца
Она продолжала говорить, а я думал о лечащем враче Марии Алексеевны – молодом ординаторе Олеге, растерянно спросившем меня: "Как же можно было так запустить болезнь?". О ней самой, чистенькой доброй семидесятилетней женщине, которую из приемного отделения сразу же положили в палату интенсивной терапии из-за начинающегося отека легких.
Несмотря на тяжелое состояние, Мария Алексеевна бодрилась, задыхаясь, уверяла, что чувствует себя хорошо, вот только немного мешают одышка и боль в груди.
Вот история болезни сердца этой женщины. Лет 15 назад у нее стало часто повышаться артериальное давление, на что женщина особого внимания не обращала. Когда сильно болела голова, принимала таблетку клофелина или адельфана, а иногда "еще какие-то таблетки, которые давали знакомые". К участковому врачу зайти было недосуг.
Пять лет назад стала появляться боль в груди, особенно при ходьбе и подъеме по лестнице, на холодном ветру. Иногда приходилось останавливаться, пережидать боль. Тут бы Марии Алексеевне и задуматься. Но она "не замечала". Сначала помогал валидол, затем нитроглицерин. Потом научилась "обманывать" приступы – принимала нитроглицерин перед выходом на улицу, старалась ходить медленнее.
Однажды приступ был особенно тяжелым. Спасибо, прохожие помогли добраться до дома. "Скорую" вызвать отказалась: “Зачем беспокоить людей?".
Отлежалась за два дня, пока родные были на даче. И опять никому ничего не сказала, продолжала вести хозяйство. Только вот сердце, казалось, иногда вот-вот выскочит из груди, а одышка заставляла подкладывать под голову две подушки, а то и просто сидеть по ночам.
Дочь, застав как-то Марию Алексеевну бодрствующей, дала выпить снотворного. На время помогло. Одышка уменьшилась.
Но скоро стала она замечать, что привычная обувь тесна. Пришлось на улицу выходить в домашних тапочках. Увеличился и живот, от резинки юбки на нем оставалась теперь вдавленная полоса. Возвратились боль в груди и одышка.
Домашние наконец заметили неладное, предложили пройти обследование. Побоявшись остаться одна дома во время их двухнедельного отсутствия, Мария Алексеевна согласилась.
Так она попала к нам в клинику, где ее состояние расценили как тяжелое. Причин тому было немало: ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, перенесенный на ногах инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, артериальная гипертония и недостаточность кровообращения. Вот так, хотела быть полезной семье, боролась с плохим самочувствием, не прибегая к чьей-либо помощи, и... запустила болезнь. А близкие, поглощенные ежедневными заботами, практически не интересовались здоровьем бабушки, не замечали, что тайком глотает какие-то таблетки.
Ситуация эта, как и недуг, одолевший Марию Алексеевну, к сожалению, типична и характерна для жизни многих пожилых людей.
Возрастные изменения сердца
Необратимые возрастные изменения сердца после 50 лет, конечно, начинают развиваться практически у каждого. Но они отнюдь не фатальны. С возрастом, например, меняются положение сердца в грудной клетке, состояние и структура самой мышцы. Но наряду с процессами атрофии в одних волокнах происходит компенсаторное увеличение других. Развивается своеобразная рабочая гипертрофия различных отделов миокарда. Это и позволяет, несмотря на длительно прогрессирующую болезнь, как в случае с Марией Алексеевной, упорно сопротивляться недугу, сохранять работоспособность. Однако защитные силы организма, как и любое войско, должны своевременно подкрепляться. В данном случае этого не было. В итоге сердце нашей пациентки не выдержало длительной осады и начало постепенно сдаваться.
Кроме того, Мария Алексеевна в течение 15 лет страдала артериальной гипертензией, которая развилась после менопаузы, что достаточно характерно. А лечить артериальную гипертонию от случая к случаю, как она делала, конечно же, нельзя. Лечение должно быть постоянным. Для начала всем, кого беспокоит давление я рекомендовал бы завести дневник самонаблюдений и фиксировать в нем все изменения в самочувствии, цифры артериального давления, а также пульс, диурез (количество выпитой и выделенной жидкости), название и дозировку принимаемых лекарств. Многие мои больные ведут такие дневники годами, и нередко сами могут не только прогнозировать изменение своего состояния, но и благодаря накопленному в общении с врачом опыту несколько корректировать лечение.
Что же необходимо учитывать пожилому человеку, страдающему артериальной гипертонией?
Снижать артериальное давление надо медленно. Дозы, которые назначаются людям среднего возраста, для вас должны быть в 1,5 – 2 раза ниже. Прием лекарств обязательно сочетайте с рациональной (гипохлоридной) диетой и лечебной физкультурой.
Категорически возражаю против курсового применения клофелина (гемитона). Это прекрасное гипотензивное средство является препаратом скорой помощи. При длительном применении оно может способствовать повышению уровня глюкозы в крови, вызвать привыкание и даже зависимость от него.
Отрицательно отношусь к использованию адельфана – комплексного препарата, в состав которого входит резерпин. Во многих странах уже отказались от резерпина как гипотензивного средства, поскольку он одно временно является сильным природным транквилизатором, влияющим на психику человека. Россия осталась фактически единственным импортером адельфана, и это удивительно, поскольку в арсенале врачей появилось достаточно много современных средств борьбы с гипертонией. Это прежде всего бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан), атенолол (тенормин), антагонисты кальция: нифедипин (коринфар, кордафен), норваск, ломир, дилтиазем.Наиболее перспективны в этом плане ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента каптоприл (капотен) и более современный энаприл (ренитек), энап, энам. Эти препараты помимо лечения гипертонии эффективны и при сердечной недостаточности.
Специальные международные исследования показали, что смертность в группе больных, получавших в сочетании со стандартной терапией (диуретики и дигиталис) еще и эналаприл, по сравнению с группой, прошедшей только стандартную терапию, была ниже на 40% через 6 месяцев после начала лечения и на 31% – через год. Одновременно в первой группе больных вдвое возросло число тех, у кого улучшилась переносимость физической нагрузки, а частота госпитализаций снизилась на треть.
Обнадеживающие результаты исследований и опыт нашей клиники позволяют рекомендовать эти АСЕ-ингибиторы для более широкого применения у пожилых больных. Но не забывайте, что последнее слово – за вашим лечащим врачом.
Для лечения и профилактики стенокардии, которую мы обнаружили у нашей пациентки, давно с успехом применяют нитраты в виде различных лекарственных форм. В последние десятилетия на нашем рынке большим успехом пользовался сустак. Сейчас на смену ему приходят не менее эффективные, но более дешевые отечественные нитрогранулонг (формы форте и мите) и совершенно новый нитро-ник. Эффективны и зарубежный изокет, и его абсолютный аналог, выпускаемый специально для России, кардикет. Дозировку врач подбирает индивидуально.
Для профилактики приступа следует минут за пять до выхода на улицу принимать нитроглицерин. Пациенты, которым это по карману, могут воспользоваться аэрозолем изокет-спрей.
При недостаточности кровообращения, которой не избежала и Мария Алексеевна, необходим прием диуретиков, то есть мочегонных средств. Какой именно препарат, определит врач, но не забудьте, что из-за ухудшения функции почек дозы мочегонных препаратов пожилым уменьшают вдвое. Учтите, что тиазидовые производные (например, гипотиазид) могут повысить уровень глюкозы в крови и способствуют выведению крайне нужного организму калия. Поэтому дозу их надо определять особенно тщательно, в связи с чем весьма перспективным диуретиком для пожилых является арифон, который не дает столь явных нежелательных побочных эффектов.
Мерцательная аритмия, которая у Марии Алексеевны, к сожалению, уже перешла в постоянную форму и не подлежит радикальной коррекции, в менее тяжелых случаях тоже поддается лечению тщательно подобранными дозами верапамила или кордарона.
Ну а наша героиня через месяц интенсивной терапии выписалась из стационара в удовлетворительном состоянии. Лечение с обязательным приемом достаточно большого количества лекарств мы рекомендовали продолжить в амбулаторных условиях.
Хочется верить, что расстались мы с ней надолго.
Болезни сердечно-сосудистой системы 
Комментарии