Кто-то мечтает об отсечении скальпелем лишних жировых отложений из соображений красоты, другие вынуждены ложиться за тем же на операционный стол по настоянию врачей, чтобы лечить морбидное ожирение. Но пусть им не завидуют первые...
"Хорошего человека должно быть много", - любят оправдывать себя толстяки. "Мужчины - не собаки, на кости не бросаются", - вторят очаровательные "пышки". И они, в общем-то, правы. Правы, если полнота не мешает жить. Но бывает и так, что лишние килограммы оборачиваются смертельным риском.
Примерно 2-4% взрослых страдают так называемым морбидным ожирением, то есть сочетающимся с другими заболеваниями (артериальной гипертонией, сахарным диабетом, заболеваниями суставов, позвоночника, варикозной болезнью вен нижних конечностей, дыхательной недостаточностью, ишемической болезнью сердца и целым рядом других недугов). Его опасность очевидна: продолжительность жизни таких больных сокращается в среднем на 12-15 лет. При крайне выраженных формах морбидного ожирения пациенты становятся глубокими инвалидами, лишаются возможности выходить из дома, обслуживать себя. Практика показывает: существующие методы консервативного лечения морбидного ожирения в подобных случаях эффективны не более чем у 5-10% больных.
Рассказывает сотрудник Научного центра хирургии РАМН, кандидат медицинских наук Юрий Иванович ЯШКОВ:
- Остальным больным могут помочь хирурги. Если сформулировать показания к хирургическому вмешательству более конкретно, такое лечение морбидного ожирения может быть предложено тем, у кого:
- избыточная масса тела составляет более 45-50 кг,
- имеются другие заболевания, связанные с ожирением,
- ранее предпринимавшиеся попытки снизить массу тела консервативными методами оказались неэффективными.
- Имеются какие-либо противопоказания к операции, связанные с возрастом пациента, другими индивидуальными особенностями?
- Основной контингент хирургических больных ожирением - люди в возрасте от 18 до 60 лет. Впрочем, это ограничение условно. И среди несовершеннолетних могут быть глубокие инвалиды, имеющие те же проблемы, что и взрослые, и также исчерпавшие возможности лечения морбидного ожирения нехирургическими методами. Иногда операцию рекомендуют и людям с приемлемым хирургическим риском в возрасте старше 60 лет. По данным медицинской литературы известно об успешных операциях при ожирении пациентов старше 80 лет. Риск равития послеоперационных осложнений выше у тех, кто курит.
- Существует несколько возможностей хирургического воздействия при морбидном ожирении. Какие из них сейчас наиболее приемлемы?
- Современный этап хирургии ожирения ведет начало с 50-х годов. Тогда были сделаны первые операции по удалению значительной части тонкой кишки. В 60-70-х годах большое распространение в мире получили так называемые шунтирующие операции на кишечнике. При этом большая часть тонкой кишки не удалялась, а выключалась из пищеварения. Пища проходила через пищеварительный тракт по более сокращенному пути, и значительная часть ее оказывалась практически непереваренной. Подобные операции вызывали существенную потерю избыточной массы тела, но в настоящее время из-за возникающих осложнений они применяются редко.
Большие недежды связаны с освоением так называемых рестриктивных операций на желудке. Механизм их действия сводится к уменьшению объема желудка с целью ограничения количества принимаемой пищи и достижения раннего чувства насыщения. Первые подобные операции были сделаны в США в 1965 году, а в современных модификациях с использованием специальных сшивающих аппаратов выполняются в мире с 1977 года. За этот период апробированы различные варианты пластики желудка, но многие из них себя не оправдали. В настоящее время среди рестриктивных вмешательств на желудке наиболее популярны операции вертикальной гастропластики и гастроеюнального шунтирования. Применяются и другие модификации.
При вертикальной гастропластике, впервые произведенной в США в 1980 году, желудок с помощью сшивающих аппаратов как бы разделяется на две части: верхнюю - малую часть, сообщающуюся с остальной частью желудка через узкое отверстие. Для предупреждения растяжения выхода из малой части желудка он укрывается полоской, изготовленной из биологически инертного синтетического материала. При наполнении малой части желудка во время еды у пациента появляется чувство насыщения, и таким образом количество принимаемой пищи резко ограничивается. За счет этого уменьшается масса тела. В Российской Федерации первые подобные операции были сделаны в Научном центре хирургии РАМН в конце 1992 года.
При гастроеюнальном шунтировании малая верхняя часть желудка с помощью аппаратных скрепочных швов полностью изолируется от остальной его части, а затем соединяется с тонкой кишкой.
Помимо количественного ограничения в еде такая операция дает возможность резко уменьшить потребление высококалорийной пищи и следостей.
- Какая из названных операций дает лучшие результаты? От чего зависит выбор метода хирургического вмешательства?
- Выбор того или иного метода определяется опытом выполнения той или иной операции в разных клиниках. Анализ данных литературы и наши собственные наблюдения показали, что операция вертикальной гастропластики дает возможность больному потерять в среднем от 50 до 60% избыточной массы тела. Конечно, эти цифры приблизительные, и прогнозировать заранее точную потерю веса не представляется возможным, многое зависит и от целеустремленности пациента. После хирургического вмешательства сохраняется пассаж пищи через все отделы пищеварительного тракта, что дает основание считать ее более физиологичной.
В то же время после вертикальной гастропластики сохраняется возможность компенсировать количественное ограничение в еде употреблением сладкой и другой высококалорийной пищи. Потеря веса при этом, естественно, будет меньше.
При операции гастроеюнального шунтирования значительная часть желудка, вся двенадцатиперстная и часть тонкой кишки полностью выключаются из пищеварения. Потеря массы тела при этом более существенная (в среднем 66-73% от избыточной массы тела до операции). После нее сладкие и другие высококалорийные продукты вызывают неприятные ощущения в виде тошноты, головной боли, расстройства стула и т. д. За счет исключения из рациона такой пищи увеличивается потеря избыточных килограммов. Вместе с тем пациенту, перенесшему гастроеюнальное шунтирование, придется в течение всей дальнейшей жизни принимать витамины, а также препараты кальция и железа. Это обусловлено тем, что всасывания указанных микроэлементов не происходит, так как в результате операции участки пищеварительного тракта, ответственные за это, оказываются выключенными из пищеварения.
- В течение какого времени идет потеря веса?
- В среднем 1,5-2 года. Наиболее интенсивно это наблюдается в течение первых 6 месяцев, после стабилизации массы тела небольшой избыток ее может восстановиться, что вполне нормально и не должно являться основанием для беспокойства.
- Существует ли опасность истощения вследствие чрезмерной потери массы тела?
- При нормальном течении позднего послеоперационного периода вес, как правило, стабилизируется на цифрах, несколько превышающих идеальные показатели для данного больного. При соблюдении необходимых рекомендаций и достаточной физической активности вес пациента за 2,5-2 года может вплотную приблизиться к идеальным характеристикам. Чрезмерная его потеря может быть связана с сужением выхода из малой части желудка. Появление рвоты практически после каждого приема пищи должно насторожить и послужить основанием для обращения за консультацией к лечащему врачу. Это представляет опасность не только с точки зрения возможности истощения, но и в плане возникновения метаболических нарушений.
- Как отражается потеря массы тела на сопутствующих ожирению заболеваниях?
- Воздействие на течение именно этих заболеваний и является основной целью проведения операции. У большинства прооперированных, страдающих гипертонической болезнью, потеря уже первых лишних 10-20 кг приводит к нормализации артериального давления. Аналогичным образом нормализуются показатели уровня сахара в крови у пациентов, у которых по мере увеличения массы тела развился сахарный диабет. Снижение нагрузки на позвоночник и суставы уменьшает, а во многих случаях приводит к полной ликвидации болевых ощущений при остеохондрозе и обменном полиартрите. Доказан положительный эффект хирургического лечения морбидного ожирения на течение таких заболеваний, как бронхиальная астма, венозная недостаточность нижних конечностей, дыхательная недостаточность (пиквикский синдром), рефлюкс-эзофагит и другие недуги, многие из которых угрожают жизни. У большинства женщин с нарушенным менструальным циклом последний полностью нормализуется. В тех случаях, когда ожирение - причина вторичного бесплодия, потеря избыточных килограммов дает возможность восстановить детородную функцию. Однако здесь необходимо отметить, что в период интенсивной потери веса беременность противопоказана, поскольку ограниченное поступление основных питательных веществ и микроэлементов неблагоприятно отразится на состоянии плода.
У прооперированных пациентов формируется новое ощущение жизни, восстанавливается трудоспособность. Не случайно многие из них сравнивают эффект операции со вторым рождением.
- Нуждаются ли больные в дополнительном лечении после операции?
- Всем перенесшим операцию вертикальной гастропластики в период интенсивной потери веса назначают поливитамины. В дальнейшем объем необходимой терапии определяется характером сопутствующих заболеваний. Как уже упоминалось, пациенты после операции гастроеюнального шунтирования нуждаются в заместительной терапии препаратами железа, кальция, а также поливитаминами в течение всей жизни.
- Каков риск проведения самой операции, если принять во внимание наличие сопутствующих заболеваний?
- Безусловно, надо отдавать себе отчет в том, что риск любой операции достаточно высок и тем выше, чем больше исходная масса тела. Определяя показания к операции, мы исходим из риска для здоровья и жизни пациента без хирургического лечения. Подход к оценке степени риска строго индивидуален. Приходится постоянно думать, как его уменьшить. Надо сказать, что за 3 года в Научном центре хирургии неблагоприятных исходов хирургических вмешательств отмечено не было.
- Каковы последствия операций с косметической точки зрения?
- Существенная потеря веса может привести к образованию кожно-жировых складок на передней брюшной стенке, в области молочных желез, в также на ягодицах, плечах, бедрах. У пациентов такие складки, особенно на передней брюшной стенке, достигают значительных размеров, что создает определенные неудобства в повседневной жизни, обусловливает боль в спине. Эти последствия относительно легко устранимы хирургическим путем после стабилизации массы тела. Если пациент намерен добиваться более полного косметического эффекта, кожно-пластические операции могут быть сделаны в несколько этапов. Они выполняются в НЦХ как общими хирургами, так и специалистами отделения пластической и реконструктивной микрохирургии.
Беседовал А. СЕМЕНОВ
Болезни эндокринной системы 